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La santé aux USA, un marché économique sans cœur !
Heureusement qu’on reste au Canada, et on retourne se coucher ! Vraiment ? Il n’y a rien à craindre ? Le réseau public de soins est un trésor national dont la garde s’affaiblit insidieusement. Les services de santé font l’objet de toutes les convoitises. Le privé s’infiltre. Les difficultés du Québec à revoir les assises de son organisation de services et de s’attaquer au prix des médicaments laissent entrevoir des lendemains où ce fondement d’équité sociale pourrait s’effondrer.
Le magazine TIME du 4 mars dernier présente un dossier spécial qui mérite qu’on s’y attarde. Être poursuivi par l’hôpital pour défaut de paiement, mourir en faisant faillite, l’américain moyen fait non seulement face à la maladie mais également, se ruine exploité et même volé par les hôpitaux qui chargent des prix prohibitifs sans que le gouvernement ne réussisse à réglementer ce marché que je qualifierais d’escrocs en sarreau.
« Taken as a whole, these powerful institutions and the bills they churn out dominate the nation’s economy and put demands on taxpayers to a degree unequaled anywhere else on the earth.” p. 20.
Trois heures à l’urgence pour un problème de digestion et vous voilà avec une facture de 17,000.$ et une autre de 3,000$ pour les médecins. Une pilule d’acétominophène est facturée à 1.50$ alors qu’Amazon en vend 100 pour ce prix, un test de glycémie « accu-check » 18$ au lieu de .55cents chez Amazon, etc….Les hôpitaux américains ont une marge de profits moyenne de 26% ! Comme ils ne paient pas d’impôts, ils investissent dans l’équipement de pointe, l’immobilisation et…le salaire des dirigeants.
Le prix des médicaments prescrits aux USA est 50% plus élevés que les autres pays développés : un marché de 280 milliards. Que dire des tests de laboratoire inutiles estimés à 70 milliards. De 2002 à 2006, les quatre manufacturiers qui contrôlent environ 75 % du marché des prothèses de hanches et de genoux ont payé 800 millions de dollars à des médecins « dits consultants » dans le cadre de 6,500 contrats de consultation.
Bref, après cette lecture un peu aride mais combien « épeurante », j’en ai conclu que cette dérèglementation du marché des soins de santé ne peut conduire à terme qu’à la catastrophe économique générale mais surtout conduire à une société sans foi, ni loi où l’exploitation des plus vulnérables est tolérée et encouragée. Restons vigilants sur nos acquis de société, la barbarie n’est jamais loin.
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http://www.time.com/time/magazine/article/0,9171,2136864,00.html
« Why Medical Bills Are Killing Us ? » Steven Brill , March 4 2013, vol 181, no 8, pp.16-55.
Conférence-causerie avec Dr. Alain Vadeboncoeur
Conférence-causerie avec l’urgentologue Dr. Alain Vadeboncoeur sous l’égide d’Espace-santé, le 12 mars 2013.
Une alliance stratégique infirmière/médecin est-elle possible pour innover et améliorer les services de première ligne au Québec ?
Lors de la dernière campagne électorale, toute l’attention sur les enjeux de la santé portait sur le nombre de médecins omnipraticiens et les promesses ciblaient « un médecin de famille par citoyen » dans un avenir plus ou moins rapproché. Cet énoncé qui brillait par sa simplicité pour ne pas dire par son simplisme n’a convaincu personne et encore moins les experts des soins de santé.
L’accessibilité aux services de santé basée sur la vision traditionnelle de l’accès au médecin est-elle la solution dans le contexte actuel de vieillissement et d’épidémie des maladies chroniques ? Assurément non ! Seule une première ligne de services assurés à caractère multidisciplinaire permettant une prise en charge continue de proximité sera à la hauteur du défi.
Il y a deux groupes de professionnels dont les activités ont un impact systémique : les médecins et les infirmières. Pour réussir à changer en profondeur le système de santé, il faut agir sur ces deux professions. D’une part, les médecins sont au cœur des régimes d’assurance-santé via le « médicalement requis » et leur position d’autorité légale via l’ordonnance leur donne une influence incontournable. Sur le plan scientifique, ils proposent les traitements médicaux de pointe et déterminent les besoins de l’offre de soins. D’autre part, les infirmières constituent le groupe le plus nombreux et le plus polyvalent qui est le seul avec celui des médecins à agir dans tous les milieux de soins et dans toutes les sphères, tant en première ligne qu’en soins spécialisés. Le corps infirmier s’implique aussi en amont de la maladie dans différentes politiques de santé publique , dans l’éducation thérapeutique et dans la coordination des soins.
Est-ce que les modalités de collaboration sont optimales ? Le partage de tâches entre les professionnels permet-il d’améliorer l’accessibilité et le suivi? Malheureusement, le Québec accuse un retard à actualiser cette orientation. Claude Castonguay le souligne dans son plus récent livre « Enfin, le partage des tâches avec d’autres professionnels, particulièrement avec les infirmières, demeure limité au Québec, ce qui réduit la productivité des médecins de famille. »1 Deux millions de citoyens n’ont d’autres choix que de fréquenter les services d’urgence.
Pourtant, toutes les commissions d’étude ont recommandé de déplacer les soins de l’hôpital vers l’ambulatoire et d’assurer l’accessibilité grâce à une première ligne de soins de santé primaire. Le déplacement des services de santé de l’hospitalisation vers les services à domicile et ambulatoires vise à faire face au tsunami des maladies chroniques et à éviter les sommes colossales qu’impliquent le recours à l’hôpital.
Nous avions au Québec investit dans une telle première ligne et elle s’appelait le réseau des CLSC. Malheureusement, celui-ci fut boudé par les médecins qui ne le trouvaient pas assez rémunérateur et qui ne voulaient pas perdre leur statut d’entrepreneurs. Ainsi, le Québec recommence à développer une première ligne conçue autour des médecins généralistes et que l’on nomme les Groupes de médecins de famille (GMF). En fait, les GMF visent à regrouper les médecins et à éviter le modèle de pratique médicale en solo. Le MSSS a mis de l’avant certains incitatifs financiers pour amener les médecins à choisir cette modalité. À ce jour, il semblerait que moins de 50 % des médecins généralistes aient répondu à l’appel.
Le GMF peut notamment bénéficier de deux infirmières « prêtées » par le CSSS. Deux infirmières pour dix médecins, on est loin d’un modèle collaboratif et innovant ! La FMOQ a réussi à obtenir l’installation des infirmières-praticiennes de première ligne (IPS) dans les GMF en contrepartie d’avantages financiers quasi-extravagants, mais c’est cela une autre histoire Le statut de salariées des IPS « prêtées » par un CSSS garantissait que ces dernières n’aient la velléité de « piger » dans l’enveloppe des médecins protégée à la RAMQ . Je n’ai jamais compris que l’on transfère des actes à d’autres professionnels sans transférer le budget de la RAMQ.
On entend souvent que les infirmières devraient faire plus d’actes médicaux ou que les « super-infirmières » devraient remplacer les médecins. Est-ce la solution aux problèmes d’accessibilité ? Je réponds peut-être…..le transfert d’actes médicaux à d’autres professionnels n’a pas donné les effets escomptés. On n’a qu’à penser aux sages-femmes. Tout l’enjeu est financier. Les médecins ont une enveloppe protégée qui est en croissance, gérée par la RAMQ. En fait, le corps médical s’est fait octroyer un marché monopolistique. Leurs services sont assurés, remboursés par l’état et en plus, ils ont obtenu le pouvoir de décider à qui ils sont prêts à céder des actes. L’État , faible devant le pouvoir médical, n’a jamais osé retirer de la liste des actes médicaux tarifés ceux consentis à d’autres professionnels et finalement, le transfert d’actes n’est jamais accompagné d’un transfert budgétaire. Dans un hôpital, un acte fait par un médecin est en quelque sorte « gratuit » (hors-budget de l’établissement, donc, non-imputable).Dernièrement, le transfert récent d’actes aux pharmaciens fut assorti d’une féroce négociation sur les honoraires des pharmaciens.
Curieusement, l’État qui est désespérément à la recherche de gains d’efficacité pour le système n’est pas si empressé pour soutenir l’ajout d’actes médicaux aux infirmières salariées. Pourtant, l’augmentation des enveloppes de rémunération des médecins et des pharmaciens, ou le remboursement des médicaments, entrainent une pression importante sur les finances publiques. Les établissements de santé sont pris à la gorge, étouffés par les incessantes demandes de rationalisation du MSSS. Ainsi, ils ont autre chose à penser qu’aux gains de système qui résulteraient de la révision du modèle de collaboration infirmière/médecin. En fait, ils sont condamnés à réviser à la baisse les services infirmiers. Les règles qui régissent l’accessibilité aux services assurés ne sont-elles pas une responsabilité de l’État ? L’incohérence entre les régimes d’assurances et l’organisation des services en émergence m’apparait inquiétante. Au sens strict du terme, les soins infirmiers à domicile ne font pas partie du panier de services assurés.
Sommes-nous sur la bonne voie ? Les lois professionnelles permettraient aux infirmières cliniciennes et praticiennes de faire beaucoup plus. J’estime que tant que les médecins en première ligne seront rémunérés à l’acte, donc au volume, il n’y a aucun incitatif à permettre aux infirmières de donner des services en amont. D’ailleurs, dans cette logique du médecin agissant comme porte d’entrée du système, le syndicat des médecins (FMOQ) est davantage enclin à demander « de l’aide » plutôt que de promouvoir un nouveau modèle dans lequel l’infirmière praticienne jouerait un rôle d’importance.
En installant les infirmières et les médecins dans des enveloppes budgétaires concurrentes, le mode de financement est un frein structurel majeur à l’innovation et l’amélioration des services de santé au Québec. Depuis longtemps, les experts mettent de l’avant la notion de « capitation ». Claude Castonguay plaide d’ailleurs pour un mode rémunération mixte capitation–actes pour la première ligne.
Je tiens à rappeler que les infirmières sur le terrain ont mis de l’avant des innovations qui ont transformé le système de santé notamment, Info-santé, le triage à l’urgence, les infirmières-pivots en oncologie. De plus, la collaboration infirmière-médecin donne des résultats cliniques importants pour les patients. La littérature rapporte que celle-ci diminue le taux de mortalité aux soins intensifs, diminue le recours à certains médicaments, réduit le temps de séjour, augmente la satisfaction professionnelle et celle des patients. À la lumière de ces résultats, on ne peut que se désoler du peu d’incitatifs au plan systémique qui permettraient des partenariats médecins/infirmières renouvelés. En attendant, il faut se fier à la bonne volonté des médecins et infirmières de terrain qui réussissent à innover. Danielle D’Amours, inf., professeure à la FSI de l’Université de Montréal, mentionnait dans une conférence que « La collaboration est volontaire mais …elle ne peut être laissée à la seule volonté des individus ». Je suis d’accord avec elle !
1 Castonguay, Claude. Santé : l’heure des choix. Boréal : Montréal, 2012. P.27
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(Ce texte est une adaptation et un complément de réflexions en marge d’une conférence-causerie présentée à Espace Santé, le 12 mars 2013 avec Dr. Alain Vadeboncoeur, intitulée Les infirmières et les médecins peuvent-ils innover et améliorer le système de santé public ? www.espacesante.ca )
La qualité et la sécurité des soins en milieu hospitalier
Selon Alexandra Wilson Pecci , éditrice du bulletin en ligne Healthleadersmedia (http://www.healthleadersmedia.com/enewsletter-288109/Top-5-nursing-issues-for-2013.html ) , 55% les leaders de soins infirmiers aux États-Unis identifient , la qualité et la sécurité des soins parmi leurs trois priorités des deux prochaines années. Je suis certaine que si l’on faisait un sondage similaire au Québec nous obtiendrions au moins les mêmes résultats. Il est réconfortant que les leaders infirmiers se préoccupent d’abord et avant tout des patients et de la prévention des complications liées à l’hospitalisation.
Malgré tous les efforts mis de l’avant par les infirmières et les autres professionnels, l’assurance de la sécurité des patients exigent des efforts constants. Il est intéressant de constater qu’au moment où l’Association québécoise des établissements de santé et de services sociaux au Québec (AQESSS) plaide en faveur d’un mode de financement dit « à l’activité » pour mieux tenir compte du diagnostic et la lourdeur clinique des patients hospitalisés, les compagnies d’assurances américaines qui ont une grande expérience dans ce mode de financement insistent sur l’importance d’avoir des mécanismes incitatifs à la réduction des incidents iatrogéniques.
En effet, une loi intitulée Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) prévoit qu’en octobre 2014, des pénalités seraient appliquées pour les hôpitaux ayant des taux de réadmission (dans les 30 jours) supérieurs à la moyenne sur certains diagnostics telle l’hospitalisation pour pneumonie. L’Association américaine des hôpitaux (AHA) fait des représentations pour introduire un ajustement du risque lié à la condition socio-économique des patients.
Je comprends de l’énumération des « top-ten » enjeux de qualité des soins mentionnés par Cheryl Clark, dans la parution du 7 janvier 2013 du Healthleadersmedia (http://www.healthleadersmedia.com/page-1/QUA-288037/Top-10-Quality-Issues-for-2013) que beaucoup des facteurs de risques liées aux complications acquises sont fortement reliés à la pratique des soins infirmiers :plaies de pression, erreur de compatibilité sanguine lors de transfusion, présence d’air dans la ligne intraveineuse, chutes de lit, infections reliées à la présence d’un cathéter urinaire, infection sanguine reliée à la présence d’un cathéter veineux central, signes de déséquilibre de la glycémie, etc….
Le mode de financement par diagnostic (DRG), par activité ou par épisode d’hospitalisation, si tel était le choix du ministère de la santé du Québec, devrait impérativement bien inclure les montants suffisants pour financer les standards de pratique infirmière susceptibles d’assurer la qualité des soins infirmiers et la sécurité des soins. D’ailleurs, dans le mode de financement actuel , il est fréquemment mentionné par les directions de soins infirmiers que les budgets susceptibles d’assurer une pratique infirmière basée sur les résultats de recherche ne sont pas toujours suffisants. Pourtant, un financement adéquat des soins infirmiers prévient des coûts liés aux complications évitables.
Discours d’obtention d’un DOCTORAT HONORIS CAUSA
Discours d’obtention d’un DOCTORAT HONORIS CAUSA de l’Université du Québec sous l’égide de l’Université du Québec en Outaouais.
le 11 novembre 2012.
Madame la présidente de l’Université du Québec,
Monsieur le recteur de l’Université du Québec en Outaouais,
Distingués invités,
Chers diplômés,
Je remercie l’Université du Québec pour cet insigne honneur qui me va droit au cœur. Je remercie également mes collègues qui ont soumis ma candidature. Voir sa carrière être reconnue par une haute institution académique est aussi inespéré qu’inattendu.
Je suis d’autant plus touchée que j’ai d’abord choisi l’université avant de choisir la profession infirmière qui fut par la suite au centre des combats de ma vie. Je m’explique.
En 1968, le Québec vivait sa révolution tranquille et tout le système d’enseignement se transformait. Je poursuivais alors mes études dans un collège classique en vue de compléter le baccalauréat es arts quand ce programme fut abandonné dans l’ensemble du Québec. J’étais rendue au niveau « belles-lettres ». À cette époque, pour devenir infirmière, il fallait s’inscrire dans une école d’hôpital. Il ne m’a jamais effleuré l’esprit de m’inscrire dans une école d’infirmières. Je voulais étudier à l’université. J’étais très intéressée par les sciences de la santé et l’univers de l’hôpital m’apparaissait des plus mystérieux. Je ne voulais pas faire médecine, parce que je trouvais que la pratique du médecin de notre famille dans son sous-sol sombre qui sentait l’éther semblait fort ennuyeuse.
Alors, je me suis inscrite à la Faculté de nursing de l’Université de Montréal pour un baccalauréat de 160 crédits en 4 ans, on m’avait dit que ce programme menait à l’administration des hôpitaux et à l’enseignement dans les écoles d’infirmières. Cette voie m’apparaissait prometteuse. Ainsi, en 1972, je fus graduée d’une des premières cuvées d’infirmières formées directement à l’université. Je suis devenue infirmière presque par hasard.
La Faculté de nursing avait pour mission de former une nouvelle génération d’infirmières professionnelles autonomes ayant des compétences cliniques certes, mais surtout aptes à changer notre société pour que le « care » soit au centre des services de santé. On nous disait : « Vous devrez être des agents de changement durant votre carrière ». On voyait bien que la laïcisation des soins infirmiers et l’avènement récent de programmes de maîtrise, introduit en 1965, ouvraient de nouveaux horizons à la profession. Les valeurs dominantes à l’époque en soins infirmiers étaient vocation et obéissance, ce qui ne correspondait pas au profil des diplômés universitaires. Mais, on ne comprenait pas trop exactement ce qu’il faudrait changer…
Mais, nous fûmes vite rattrapés par la réalité du terrain. Hier, comme encore aujourd’hui, les infirmières dénoncent le décalage entre la formation et la réalité de terrain. Pourquoi ce décalage? Parce que le soin est une valeur fragile dans nos sociétés modernes. Parce que la qualité des soins infirmiers n’est pas toujours au centre des préoccupations de l’appareil d’état.
Rappelons-nous que le « prendre soin » est une valeur fondamentale de civilisation. Ne dit-on pas que l’on reconnait le degré de civilisation d’une société à la façon dont elle s’occupe des personnes vulnérables? Prendre soin de notre planète, prendre soin des enfants et des personnes âgées, prendre soin du patrimoine linguistique et culturel, bref, prendre soin dans toutes ses dimensions pour éviter la barbarie se révèle un projet de société, un combat au quotidien.
Marie-Françoise Collières a écrit :
« Soigner… cet art qui précède tous les autres, sans lequel il ne serait être possible d’exister, est la source de toutes les connaissances et la matrice de toutes les cultures. »
En tant qu’infirmières et infirmiers, prendre soin des êtres les plus vulnérables de la société, les malades et leurs familles, est un choix de carrière, un choix de profession, mais par sa nature même, il s’avère également être un choix citoyen. Oser soigner dans une société en mal de sollicitude , adhérer à cette vocation de devenir un agent de changement dans la société donne tout son sens à notre profession.
Cette volonté d’agir et de proposer des changements toujours animée par la protection de l’intérêt des malades ( « advocacy ») peut se décliner à tous les niveaux, que ce soit sur l’unité de soins, au Conseil des infirmières et infirmiers de l’établissement, à la Commission infirmière régionale, au sein du Comité jeunesse régional de l’OIIQ… les lieux d’engagement professionnel sont multiples. Cela peut même s’exercer au plan international, et ce, en langue française. À l’heure de la mondialisation, le rayonnement de la profession ne peut se faire en vase clos. J’ai eu l’audace de proposer en 1998 la création du Secrétariat international des infirmières et infirmiers de l’espace francophone (SIDIIEF) qui aujourd’hui a acquis une notoriété très enviable. Je suis contente de pouvoir continuer à en assumer la présidence. Cette année, le SIDIIEF a obtenu l’appui officiel de l’Agence universitaire de la francophonie (AUF) pour la déclaration de Genève en faveur de la formation initiale universitaire, du développement de la discipline infirmière au 1er, 2e et 3e cycle, ainsi que pour son appel pressant à l’Organisation internationale de la francophonie (OIF) à soutenir l’accès aux études universitaires en Afrique francophone.
Revenons à cette mission d’agent de changement que j’ai personnellement exercée au niveau provincial pendant 30 ans et plus particulièrement, les vingt dernières années comme présidente de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. J’ai choisi l’action politique. Je n’avais qu’une idée en tête : assurer à la profession une place d’influence dans tous les débats touchant les politiques en soins de santé au Québec. Pour ce faire, il fallait notamment agir sur le cadre légal de la pratique infirmière et j’ai réussi à obtenir des révisions législatives importantes (loi 90, loi 21) qui permettent une assise à des rôles très larges et diversifiés, ainsi que la spécialisation et la pratique avancée, notamment l’introduction des infirmières praticiennes. Je suis fière d’avoir contribué à la valorisation du statut professionnel des infirmières et infirmiers.
L’avenir des soins de santé dans un régime public d’assurance est au cœur de l’actualité parce que les réformes nécessaires aux enjeux actuels ne se font pas et la pérennité est menacée par la privatisation, source d’iniquités sociales. D’ailleurs, ces jours-ci, des analystes aussi éminents que M. Claude Castonguay, rappellent à l’ordre l’état québécois en signifiant que la profession infirmière est encore largement sous-utilisée dans la mise de l’avant de solutions innovantes aux problèmes d’accessibilité aux soins. La formation universitaire en sciences infirmières mène à cette innovation, aux changements de rôles, à l’autonomie professionnelle et à un nouveau paradigme de collaboration avec les autres professions, notamment les médecins et surtout, elle permet d’élargir les services à la population. Nous devons être prêts à jouer ces rôles de soins de santé primaire et de suivi de malades chroniques dans la communauté. Il faut le dire haut et fort. Prendre la parole est nécessaire.
La formation universitaire en sciences infirmières donne des fondements scientifiques rigoureux, permet la spécialisation au 2e cycle et engendre des chercheurs au 3e cycle. C’est une richesse dont aucune société ne voudrait se priver. Pourtant, cette formation initiale à l’université, quarante ans après ma diplomation, a encore de la difficulté à justifier sa pertinence et fait encore l’objet de débats au Québec!
Dans son essence, la formation universitaire développe la pensée critique et suscite la prise de parole face aux idéologies dominantes. C’est sans doute pour cela qu’elle fait encore l’objet d’une résistance, voire d’une suspicion. Ce combat de la formation universitaire obligatoire pour notre profession a été gagné dans toutes les provinces au Canada. J’y ai consacré beaucoup de temps et d’efforts; on est presque arrivé au but. Chers diplômés, c’est maintenant à vous de terminer ce travail.
Je voudrais conclure sur un ton plus personnel.
Quand on reçoit un tel honneur, c’est que notre carrière est déjà bien avancée. Nous sommes en novembre, c’est la saison de l’automne. Je commence aussi l’automne de ma vie.
Permettez-moi de vous lire un poème de Fernand Dumont qui nous rappelle le temps qui passe :
Bientôt décembre et la fin des années
Toutes pensées perdues dans l’avenir des saisons
Égaré à l’horloge du monde
L’automne s’apprête à mourir aussi
Au froid dans les images
J’ai rapproché tant de mots sur la page
Tissé de la vie une ample couverture
Une belle écriture
Un bel ensevelissement
J’ai cassé tant de fils
J’ai tant cherché la trame
Que de reprises et de remailles
Que de retailles au chantier de mon âge
Je vous remercie de votre attention.
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